La schizophrénie

Trouble de la personnalité ou psychose : la confusion la plus fréquente

La mère de Vincent a remarqué les premiers changements quand il avait 22 ans. Il s'était mis à parler de "messages cachés" dans les émissions de télévision. Il avait arrêté de voir ses amis. Il dormait le jour, restait éveillé la nuit. Elle a mis du temps à comprendre que ce n'était pas une "crise existentielle". Le diagnostic est venu dix-huit mois plus tard. Elle regrette ce temps perdu.

Cette vignette est fictive et illustrative.

La schizophrénie n'est pas un trouble de la personnalité, ni un dédoublement de personnalité. Le terme « schizophrénie », du grec schizein (fendre) et phrên (esprit), a été mal interprété. Il désignait chez Bleuler une dissociation des fonctions psychiques, pas une « double personnalité ». La schizophrénie est un trouble psychotique (un trouble de la perception de la réalité) qui affecte la façon dont une personne pense, perçoit et ressent le monde.

Épidémiologie

La schizophrénie touche environ 1 % de la population mondiale, avec une prévalence similaire dans toutes les cultures et toutes les ethnies. Elle débute le plus souvent entre 15 et 30 ans, généralement plus tôt chez les hommes (18-25 ans) que chez les femmes (25-35 ans). En France, on estime à environ 600 000 le nombre de personnes atteintes. C'est l'une des pathologies les plus coûteuses en termes de charge mondiale de morbidité.

Les symptômes

Les symptômes positifs

Appelés « positifs » non parce qu'ils sont favorables, mais parce qu'ils s'ajoutent au fonctionnement habituel :

• Les hallucinations : perceptions sans stimulus réel. Les hallucinations auditives sont les plus fréquentes (voix qui commentent, donnent des ordres, insultent). Les hallucinations visuelles, olfactives ou tactiles existent mais sont moins communes.
• Les idées délirantes : croyances fermement ancrées non partagées par l'entourage et résistantes à la discussion rationnelle. Les thèmes les plus fréquents : persécution, référence, grandiosité, influence.
• La désorganisation de la pensée et du discours : pensée fragmentée, sauts d'idées, néologismes, discours difficile à suivre.
• Les comportements désorganisés : agitation, comportements bizarres ou imprévisibles.

Les symptômes négatifs

Souvent moins spectaculaires mais parfois plus invalidants au quotidien :

• Émoussement affectif : réduction de l'expression émotionnelle
• Alogie : appauvrissement du discours
• Aboulie : perte de motivation, de volonté d'initier des activités
• Anhédonie : incapacité à ressentir du plaisir
• Retrait social

Les symptômes cognitifs

Difficultés de mémoire de travail, d'attention, de fonctions exécutives. Ces symptômes cognitifs sont souvent présents dès les premières phases du trouble et ont un impact majeur sur le fonctionnement professionnel et social.

Les formes et l'évolution

La schizophrénie ne suit pas un cours uniforme. Certaines personnes connaissent un seul épisode psychotique suivi d'une rémission durable. D'autres ont des rechutes épisodiques avec des périodes de stabilisation. D'autres encore présentent une évolution plus continue. Les facteurs pronostiques favorables incluent un début tardif, la prédominance des symptômes positifs sur les négatifs, une bonne réponse au premier traitement, et un soutien social solide.

L'idée que la schizophrénie conduit inévitablement à une détérioration progressive est un mythe clinique. Des études de suivi sur 20-30 ans montrent que 20 à 30 % des personnes atteintes connaissent une rémission complète ou quasi-complète, et que la majorité maintient un niveau de fonctionnement significatif avec un traitement adapté.

Les causes

La schizophrénie est une maladie multifactorielle. Les facteurs génétiques jouent un rôle significatif, le risque est de 10 % si un parent du premier degré est atteint, et de 50 % pour un jumeau monozygote, mais la génétique n'est pas le seul déterminant. Des facteurs environnementaux contribuent : complications obstétricales, infections prénatales, consommation de cannabis (facteur de risque établi, notamment le cannabis à forte teneur en THC), stress psychosocial sévère. Le modèle actuel est vulnérabilité-stress : une vulnérabilité biologique se décompense en présence de facteurs environnementaux précipitants.

Les traitements

Les antipsychotiques

Ils constituent le traitement de fond indispensable. Les antipsychotiques de deuxième génération (rispéridone, olanzapine, aripiprazole, clozapine…) sont généralement préférés pour leur meilleur profil d'effets secondaires neurologiques. La clozapine reste le traitement de référence des formes résistantes. La durée du traitement est généralement longue, plusieurs années après un premier épisode, souvent indéfinie dans les formes récurrentes. L'arrêt non concerté est la première cause de rechute.

La psychoéducation

Former la personne et sa famille à comprendre la maladie, reconnaître les signes précoces de rechute, et gérer le traitement améliore significativement le pronostic. La psychoéducation est une composante indispensable du traitement, pas un « plus ».

Les psychothérapies

Les TCC adaptées à la psychose (CBTp) sont efficaces sur les symptômes positifs résiduels et la détresse associée. La thérapie de remédiation cognitive améliore les fonctions cognitives. La DBT est utile dans les comorbidités émotionnelles.

La réhabilitation psychosociale

Entraînement aux habiletés sociales, réinsertion professionnelle, logement accompagné, la réhabilitation psychosociale vise à maintenir ou récupérer le niveau de fonctionnement et la qualité de vie. Elle est complémentaire et non substituable au traitement médicamenteux. Les SAVS, SAMSAH et GEM sont des ressources précieuses dans ce parcours.

Le rôle de l'entourage

La famille joue un rôle crucial dans le pronostic. Le concept d'« expressed emotion » (EE), niveau d'hostilité, de critique et de surprotection dans la famille, est l'un des prédicteurs les plus robustes des rechutes. Les interventions familiales (psychoéducation, groupes de parole) réduisent le niveau d'EE et le taux de rechutes. L'UNAFAM accompagne les familles avec des formations, des groupes de parole et des permanences téléphoniques. Notre article comprendre le trouble de son proche peut également donner des repères utiles.

Mon approche

La schizophrénie et les troubles psychotiques nécessitent une prise en charge psychiatrique intensive et coordonnée (hospitalisation si nécessaire, suivi rapproché, liens étroits avec les équipes de réhabilitation psychosociale et le secteur public) qui dépasse ce qu'un cabinet libéral peut offrir dans de bonnes conditions. Je ne prends pas en charge ce type de pathologie en libéral.

Si vous ou un proche êtes concerné, je vous encourage à vous orienter vers le CMP de votre secteur ou vers une équipe hospitalière spécialisée. Votre médecin traitant peut initier cette démarche et faciliter l'accès aux soins adaptés. Je reste disponible pour vous orienter si vous me contactez.

Pour aller plus loin

• Les thérapies comportementales et cognitives pour les nuls (First Éditions) — Pour comprendre les approches psychothérapeutiques complémentaires au traitement médicamenteux.
• Comment leur dire… La Process Communication — G. Collignon — Pour améliorer la communication avec un proche souffrant de troubles psychotiques.

Retrouvez l'ensemble des ouvrages recommandés dans la bibliothèque du cabinet.

Ressources

• 3114 — Numéro national de prévention du suicide (24h/24, 7j/7)
• SAMU : 15 | Pompiers : 18
• UNAFAM — soutien aux familles — 01 53 06 30 43 — unafam.org
• Psycom — psycom.org
• Schizo ? Oui et alors ! — association de patients — schizoouietalo.org
• Télécharger le guide — Schizophrénie (PDF)

Ce contenu est un outil d'information et de psychoéducation. Il ne remplace pas une consultation médicale. Si vous vous reconnaissez dans ce que vous venez de lire, n'hésitez pas à prendre rendez-vous — sans jugement, à votre rythme.