La dissociation

Distraction ordinaire ou dissociation : ne pas confondre

Élise a 31 ans. Elle travaille dans la communication, elle est bonne à son poste, sociable en apparence. Mais parfois, au milieu d'une conversation, quelque chose se décroche. Elle est là, elle répond, mais c'est comme si elle regardait la scène depuis le plafond. Ça dure quelques secondes, parfois plus. Personne ne s'en aperçoit. Elle a appris à hocher la tête au bon moment. Le soir, elle ne se souvient pas de tout ce qui s'est dit. Elle pensait que tout le monde vivait comme ça.

Cette vignette est fictive et illustrative.

Tout le monde dissocie légèrement et normalement. Conduire sur un trajet familier sans se souvenir du trajet, être absorbé(e) dans un livre au point de ne pas entendre qu'on vous appelle, rêvasser pendant une réunion, ce sont des formes légères de dissociation spontanée, sans conséquences. La dissociation cliniquement significative est différente : elle est involontaire, perturbante, et interfère avec le fonctionnement quotidien. Elle survient souvent comme réponse à une menace ou à une surcharge émotionnelle, passée ou présente.

La dissociation en chiffres

Les formes légères de dissociation sont très répandues. On estime que les troubles dissociatifs cliniquement significatifs touchent entre 10 et 20 % de la population générale à un moment de leur vie, dans des formes variables. Le trouble dépersonnalisation-déréalisation, l'une des formes les plus fréquentes, touche environ 1 à 2 % de la population de façon persistante. Le trouble dissociatif de l'identité, la forme la plus sévère, est plus rare, estimé à 1 à 3 % selon les études. La dissociation reste l'un des troubles les plus méconnus et les plus tardivement diagnostiqués en psychiatrie.

Ce qu'est la dissociation : le mécanisme

La dissociation est un mécanisme de protection du cerveau. Face à une expérience trop intense (traumatisme, douleur insupportable, terreur extrême) le cerveau peut « se déconnecter » de l'expérience en cours pour la rendre supportable. C'est une réponse adaptative brillante à court terme : elle permet de survivre à ce qu'on ne pourrait pas traverser pleinement conscient(e). Le problème survient lorsque ce mécanisme se déclenche en dehors de toute menace réelle, de façon automatique et involontaire, comme si le cerveau restait en mode survie longtemps après que le danger est passé.

Neurobiologiquement, la dissociation implique une désactivation partielle du cortex préfrontal qui traite la conscience de soi et le sens de la réalité et une perturbation de l'intégration des informations sensorielles, émotionnelles et mnésiques. C'est un phénomène mesurable, documenté par l'imagerie cérébrale, pas une simulation ni une faiblesse.

Les différentes formes de dissociation

La dépersonnalisation

Sentiment d'être détaché(e) de soi-même, de ses pensées, de ses émotions, de son corps. Se voir de l'extérieur, comme si on observait quelqu'un d'autre vivre sa vie. Sentiment d'être un robot, d'agir de façon mécanique. Les émotions semblent émoussées ou absentes. « Je sais que je suis là, mais je ne me sens pas là. »

La déréalisation

Sentiment que le monde extérieur n'est pas réel, flou, lointain, artificiel, comme dans un rêve ou un film. Les personnes autour semblent des acteurs. Les lieux familiers semblent étranges. « Tout me semble irréel, comme derrière une vitre ou dans du coton. »

La dépersonnalisation et la déréalisation surviennent souvent ensemble. Elles peuvent durer quelques secondes ou plusieurs heures. Elles sont particulièrement fréquentes dans les troubles anxieux, les attaques de panique, le SSPT et le trouble borderline.

L'amnésie dissociative

Incapacité à se souvenir d'informations personnelles importantes (généralement liées à un événement traumatisant) qui ne peut pas être expliquée par un oubli ordinaire. Elle peut concerner une période précise (autour du traumatisme) ou, dans les formes sévères, des pans entiers de la vie.

La fugue dissociative

Forme rare d'amnésie dissociative dans laquelle la personne se déplace, parfois sur de longues distances, sans souvenir de l'avoir fait. Elle peut adopter temporairement une nouvelle identité. Elle survient généralement après un traumatisme sévère ou un stress extrême.

Les états dissociatifs partiels

Expériences de « sortie » partielle, se retrouver dans un lieu sans se souvenir comment on y est arrivé, reprendre conscience au milieu d'une conversation dont on n'a pas entendu le début, réaliser qu'on a accompli des tâches automatiques sans en avoir conscience. Ces épisodes sont souvent confondus avec de l'inattention ou de la distraction.

Le trouble dissociatif de l'identité (TDI)

Anciennement appelé « personnalité multiple », le TDI est la forme la plus sévère des troubles dissociatifs. Il se caractérise par la présence de deux ou plusieurs états d'identité distincts qui prennent alternativement le contrôle du comportement, associés à des amnésies importantes. Il est presque toujours consécutif à des traumatismes sévères et répétés dans la petite enfance. C'est un trouble rare, souvent dramatisé dans les médias de façon inexacte, et qui nécessite une prise en charge spécialisée.

Les causes : pourquoi le cerveau dissocie

Le traumatisme

C'est la cause principale de dissociation cliniquement significative. Le traumatisme unique (accident, agression, catastrophe) comme le traumatisme complexe et répété (maltraitance dans l'enfance, violences conjugales chroniques, harcèlement prolongé) peuvent tous deux générer une dissociation persistante. Plus le traumatisme est précoce, sévère et chronique, plus la dissociation tend à être profonde et envahissante. Notre article sur le syndrome de stress post-traumatique détaille les mécanismes du trauma et ses traitements.

Les troubles psychiatriques associés

La dissociation est présente dans de nombreux tableaux cliniques, parfois comme symptôme central, parfois comme comorbidité :

• SSPT et SSPT complexe : la dissociation péritraumatique (au moment du traumatisme) et post-traumatique sont des critères diagnostiques
• Trouble de la personnalité borderline : les épisodes dissociatifs sont fréquents, souvent déclenchés par des situations de stress interpersonnel intense
• Troubles anxieux et attaques de panique : la dépersonnalisation/déréalisation peut survenir pendant ou après une attaque de panique
• Dépression sévère
• Trouble bipolaire

Les facteurs immédiats déclenchants

Même chez une personne présentant une vulnérabilité dissociative, les épisodes sont souvent déclenchés par des facteurs identifiables : stress intense, fatigue extrême, privation de sommeil, consommation de substances, exposition à des stimuli rappelant le traumatisme (triggers), hyperventilation.

Les conséquences sur la vie quotidienne

• Difficultés à maintenir une présence continue dans les relations : impression d'être absent(e) même avec des proches
• Perturbation de la mémoire autobiographique : trous dans l'histoire personnelle
• Sentiment d'étrangeté à soi-même, difficulté à avoir un sens stable de son identité
• Épuisement lié aux efforts constants pour « rester présent(e) »
• Honte et incompréhension : souvent vécues seules, sans mots pour les nommer
• Dans les formes sévères : comportements dont la personne n'a pas souvenir, difficultés professionnelles, relationnelles, risques sécuritaires

Le diagnostic

Le diagnostic des troubles dissociatifs repose sur un entretien clinique approfondi. Des outils d'évaluation standardisés existent, notamment l'échelle DES (Dissociative Experiences Scale), mais l'évaluation ne peut pas se limiter à un questionnaire. Un bilan neurologique peut être nécessaire pour éliminer des causes organiques (épilepsie temporale notamment, dont certaines manifestations ressemblent à des épisodes dissociatifs).

Le diagnostic est souvent tardif, la dissociation est méconnue, les patients ne savent pas comment la nommer, et les soignants ne pensent pas toujours à l'évaluer systématiquement.

Les traitements

La psychothérapie : pierre angulaire

Le traitement des troubles dissociatifs repose principalement sur la psychothérapie. L'approche recommandée est phasée, elle respecte trois étapes successives plutôt que de plonger directement dans le travail traumatique :

1. Stabilisation : développer les ressources de régulation émotionnelle, réduire la fréquence et l'intensité des épisodes dissociatifs, créer un espace de sécurité intérieure
2. Traitement du traumatisme : travailler sur les contenus traumatiques une fois la stabilisation suffisante. L'EMDR et la thérapie orientée vers les parties traumatiques (comme l'IFS) sont particulièrement adaptées
3. Intégration : consolider les changements, reconstruire une identité et une vie cohérentes

L'EMDR

L'EMDR est l'un des traitements les mieux validés pour le SSPT et la dissociation post-traumatique. Il permet de retraiter les souvenirs traumatiques en réduisant leur charge émotionnelle et leur tendance à « remonter » de façon dissociative. Dans les formes sévères avec dissociation importante, il doit être utilisé avec précaution et par un thérapeute expérimenté.

L'IFS (Internal Family Systems)

Particulièrement adapté aux troubles dissociatifs, notamment le TDI, l'IFS travaille directement avec les « parties » de la psyché, y compris les parties dissociées, pour développer une relation bienveillante entre elles et renforcer le Soi central.

Les médicaments

Il n'existe pas de médicament spécifiquement indiqué pour la dissociation. Mais le traitement des troubles associés, dépression, anxiété, TSPT, peut réduire la fréquence des épisodes dissociatifs. Certains antidépresseurs et stabilisateurs de l'humeur ont un effet modéré sur les symptômes dissociatifs.

Techniques immédiates pour traverser un épisode dissociatif

Ces techniques d'ancrage aident à revenir dans le moment présent lors d'un épisode :

• Les ancrages sensoriels — tenir un glaçon, sentir une odeur forte, poser les pieds nus sur le sol, boire de l'eau froide. Mobiliser les sens ramène dans le corps et dans le présent
• La technique 5-4-3-2-1 : nommer 5 choses qu'on voit, 4 qu'on touche, 3 qu'on entend, 2 qu'on sent, 1 qu'on goûte
• La respiration lente : inspirer 4 secondes, expirer 6 secondes. Elle réduit l'activation du système nerveux autonome
• Nommer ce qui se passe : dire ou penser « je suis en train de dissocier, je suis en sécurité, ça va passer » aide le cortex préfrontal à reprendre le dessus
• Le contact physique : avec une personne de confiance, un animal, ou simplement les mains posées à plat sur une surface

Quelques questions pour faire le point

• Avez-vous régulièrement l'impression d'être absent(e) de vous-même, de vous observer de l'extérieur ?
• Le monde vous semble-t-il parfois irréel, flou, comme dans un rêve ?
• Vous retrouvez-vous parfois dans des endroits ou des situations sans souvenir de la façon dont vous y êtes arrivé(e) ?
• Y a-t-il des périodes de votre vie dont vous n'avez aucun ou peu de souvenirs ?
• Ces expériences surviennent-elles plus souvent en période de stress ou lorsque quelque chose rappelle une expérience difficile passée ?

Le rôle de l'entourage

La dissociation est invisible de l'extérieur dans la plupart des cas. La personne semble présente, répond, fonctionne — et personne ne sait qu'elle est "ailleurs". Ce décalage peut créer de l'incompréhension dans les relations proches : sentiment d'être ignoré, d'avoir une conversation avec quelqu'un qui "n'est pas vraiment là", réactions qui semblent décalées ou absentes.

Ce qui aide vraiment : ne pas interpréter les épisodes comme un désintérêt ou un rejet, ne pas forcer le contact pendant un épisode (l'agitation peut aggraver la dissociation), et s'informer sur le mécanisme pour sortir de la confusion. Si vous vivez avec quelqu'un souffrant de dissociation liée à un trauma, notre article l'impact sur les proches eux-mêmes peut vous donner des repères utiles pour prendre soin de vous aussi.

Mon approche

La dissociation est systématiquement évaluée dans mon bilan psychiatrique, parce qu'elle est fréquente, méconnue, et souvent au cœur de tableaux cliniques complexes. Je travaille avec une approche phasée respectant le rythme de chaque patient, en utilisant l'hypnose pour le travail traumatique et des outils inspirés de l'IFS pour le travail sur les parties dissociées. La stabilisation précède toujours le travail sur les contenus traumatiques, aller trop vite dans ce travail sans ressources suffisantes peut aggraver les symptômes dissociatifs plutôt que les réduire.

La première consultation n'engage à rien, elle permet d'évaluer ensemble votre situation et de construire un chemin qui vous ressemble.

Pour aller plus loin

• Cette douleur n'est pas la mienne — Mark Wolynn — Pour comprendre les racines traumatiques parfois transgénérationnelles de la dissociation.
• L'autohypnose adaptée à mes besoins — Isabelle Robineau et Julien Lachaume — Pour développer des ressources d'ancrage et de régulation au quotidien.

Retrouvez l'ensemble des ouvrages recommandés dans la bibliothèque du cabinet.

Ressources

• 3114 — Numéro national de prévention du suicide (24h/24, 7j/7, gratuit)
• SAMU : 15 | Pompiers : 18
• EMDR France — liste des praticiens certifiés — emdr-france.org
• IFS Institute — ifs-institute.com
• Psycom — psycom.org
• ISSTD — International Society for the Study of Trauma and Dissociation — isst-d.org
• Télécharger le guide — Dissociation (PDF)

Ce contenu est un outil d'information et de psychoéducation. Il ne remplace pas une consultation médicale. Si vous vous reconnaissez dans ce que vous venez de lire, n'hésitez pas à prendre rendez-vous, sans jugement, à votre rythme.